Приложение 1
к Закону Томской области
“О порядке ведения органами местного
самоуправления учета граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма”
(в ред. Закона Томской области от 15.09.2020 № 119-ОЗ)
В		
(наименование органа местного самоуправления)	
от		
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))	
	
проживающего по адресу:		

ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма
Прошу принять меня на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма в соответствии со статьей 51 Жилищного кодекса Российской Федерации, в связи с (отметить нужное):
	не являюсь нанимателем жилых помещений по договорам социального
	
найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственником жилых помещений или членом семьи собственника жилого помещения;
	являюсь нанимателем жилого помещения по договору социального найма,
	
договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственником жилого помещения или членом семьи собственника жилого помещения и обеспечен общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы площади жилого помещения;
	проживаю в помещении, не отвечающем установленным для жилых
	
помещений требованиям;
	являюсь нанимателем жилого помещения по договору социального найма,
	
договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования, членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования или собственником жилого помещения, членом семьи собственника жилого помещения, проживающим в квартире, занятой несколькими семьями, и в составе семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно, и не имею иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования или принадлежащего на праве собственности;
	отношусь к категории граждан, которым по договорам социального найма
	
могут предоставляться жилые помещения муниципального жилищного фонда в случаях, предусмотренных частью 4 статьи 49 Жилищного кодекса Российской Федерации, в соответствии с федеральным законом, указом Президента Российской Федерации или законом Томской области (указать основание):

Состав моей семьи		человек:	
количество членов семьи (цифрой и прописью)	
	
1. Заявитель		
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии),
число, месяц, год рождения)	
2. Члены семьи заявителя <1>:
супруг (супруга):
	
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии),
число, месяц, год рождения)	
дети:
	
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии),
число, месяц, год рождения)	
	
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии),
число, месяц, год рождения)	
родители:
	
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии),
число, месяц, год рождения)	
	
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии),
число, месяц, год рождения)	
На моем иждивении находится несовершеннолетний, недееспособный или ограниченно дееспособный гражданин (граждане):
	
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии),
число, месяц, год рождения)	
	
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии),
число, месяц, год рождения)	
Иные лица,  признанные членами семьи в судебном порядке:
	
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии),
число, месяц, год рождения)	
Я и члены моей семьи (при их наличии) проживаем по адресу (адресам):
	.	
Я и члены моей семьи (при их наличии) подтверждаем достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении.
К заявлению прилагаются документы:
1.		
2.		
...		
Подписи заявителя и членов его семьи (при их наличии) <2>:
					
(фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии))		(подпись)		(дата)	
					
(фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии))		(подпись)		(дата)	
Обязуюсь не позднее чем в течение тридцати дней со дня возникновения обстоятельств, предусмотренных пунктами 2 – 5 части 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, проинформировать в письменной форме или в форме электронного документа орган местного самоуправления, принявший меня на учет, о возникновении указанных обстоятельств.
Решение о принятом решении прошу выдать или направить по почте

(отметить нужное) на следующий адрес:		
			20		г.	
(подпись)		(дата)